En esta sección se describen los siguientes trastornos de ansiedad:

1. Trastornos de angustia sin agorafobia,
2. Trastorno de angustia con agorafobia,
3. Agorafobia sin historia de trastorno de angustia,
4. Fobia específica,
5. Fobia social,
6. Trastorno obsesivo-compulsivo,
7. Trastorno por estrés postraumático,
8. Trastorno por estrés agudo,
9. Trastorno de ansiedad generalizada,
10. Trastorno de ansiedad debido a en-fermedad médica,
11. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias y
12. Trastorno de ansiedad no especificado.

En el contexto de todos estos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y agorafobia, de ahí que los criterios para el diagnóstico de estas dos entidades se expongan por separado al principio de esta sección.

La crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inmi-nente.  Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opre-sión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a «volverse loco» o per-der el control.

La agorafobia se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea impo-sible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o sínto-mas similares a la angustia.

El trastorno de angustia sin agorafobia se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación al paciente.

El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado.

La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de agorafobia y síntomas similares a la angustia en un individuo sin antecedentes de crisis de angustia inesperadas.

La fobia específica se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.

La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar a comportamientos de evitación.

El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por obsesiones (que causan ansiedad y ma-lestar significativos) y/o compulsiones (cuyo propósito es neutralizar dicha ansiedad).

El trastorno por estrés postraumático se caracteriza por la reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma.

El trastorno por estrés agudo se caracteriza por síntomas parecidos al trastorno por estrés postraumático que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente traumático.

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses.

El trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente.

 El trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por síntomas prominentes de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico.

 El trastorno de ansiedad no especificado se ha incluido en esta sección con el objetivo de poder acoger aquellos trastornos que se caracterizan por ansiedad o evitación fóbica prominentes, que no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad específicos ya mencionados (bien síntomas de ansiedad sobre los que se dispone de una información inadecuada o contradictoria). Debido a que el trastorno por ansiedad de separación (que se caracteriza por la aparición de ansiedad coincidiendo con la separación de las figuras paternas) suele aparecer en la infancia, se incluye en la sección «Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia» .

 La evitación fóbica que se limita exclusivamente al contacto sexual genital con parejas sexuales se denomina trastorno por aversión al sexo y se encuentra recogido en la sección «Trastornos sexuales y de la identidad sexual»

Crisis de angustia (panic attack)

• Características diagnósticas

Dado que las crisis de angustia suelen aparecer en el contexto de diversos trastornos de an-siedad, su descripción y sus criterios diagnósticos vienen expuestos por separado en esta sección. La característica principal de una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáti-cos o cognoscitivos. La crisis se inicia de forma brusca y alcanza su máxima expresión con rapi-dez (habitualmente en 10 min o menos), acompañándose a menudo de una sensación de peligro o de muerte inminente y de una urgente necesidad de escapar. Los 13 síntomas somáticos o cog-noscitivos vienen constituidos por palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácicos, náuseas o mo-lestias abdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o «volverse loco», miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocacio-nes. Las crisis que reúnen los restantes criterios, pero presentan menos de 4 de estos síntomas, se denominan crisis sintomáticas limitadas. Los individuos que solicitan ayuda terapéutica por estas crisis de angustia inesperadas acos-tumbran a describir el miedo como intenso, y relatan cómo en aquel momento creían estar a punto de morir, perder el control, tener un infarto o un accidente vascular cerebral o «volverse locos». Describen asimismo un urgente deseo de huir del lugar donde ha aparecido la crisis. Al ir repitiéndose, estas crisis pueden presentar un menor componente de miedo. La falta de aire constitu-ye un síntoma frecuente en las crisis de angustia asociadas al trastorno de angustia con y sin ago-rafobia. Por su parte, la ruborización es frecuente en las crisis de angustia de tipo situacional de-sencadenadas por la ansiedad que aparece en situaciones sociales o actuaciones en público. La ansiedad característica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad generalizada por su naturaleza intermitente, prácticamente paroxística, y su característica gran intensidad. Las crisis de angustia pueden aparecer en una amplia gam de trastornos de ansiedad (p. ej., tras-torno de angustia, fobia social, fobia específica, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo). Al determinar la importancia de la crisis de angustia en el diagnóstico diferencial de todos estos trastornos, es necesario considerar el contexto en que ésta aparece. Existen tres tipos ca-racterísticos de crisis de angustia, que se diferencian por el modo de inicio y la presencia o ausen-cia de desencadenantes ambientales: crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estí-mulos situacionales), en las que el inicio de la crisis de angustia no se asocia a desencadenantes ambientales (es decir, aparecen sin ningún motivo aparente); crisis de angustia situacionales (de-sencadenadas por estímulos ambientales), donde la crisis de angustia aparece de forma casi ex-clusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo o desencadenante ambiental (p. ej., ver una serpiente o un perro desencadena automáticamente una crisis de angus-tia), y crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada, las cuales tienen simplemente más probabilidades de aparecer al exponerse el individuo a ciertos estímulos o desencadenantes ambientales, aunque no siempre existe esta asociación con el estímulo ni tampo-co siempre el episodio aparece inmediatamente después de exponerse a la situación (p. ej., las cri-sis tienen más probabilidades de aparecer al conducir, pero a veces el individuo puede llevar su co-che sin sufrir ninguna crisis de angustia, o bien padecerla a la media hora de estar conduciendo). El diagnóstico de trastorno deangustia (con o sin agorafobia) requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas. Las crisis de angustia situacionales son más características de las fobias socia-les y específicas. Las crisis de angustia más o menos relacionadas con una situación determinada son especialmente frecuentes en el trastorno de angustia, aunque también pueden aparecer en la fobia es-pecífica o en la fobia social. El diagnóstico diferencial de las crisis de angustia resulta difícil si se tiene en cuenta que no siempre existe una relación exclusiva entre el diagnóstico y el tipo de crisis de angustia. Por ejemplo, aunque el trastorno de angustia, por su propia definición, requiere que al menos algunas de estas crisis de angustia sean descritas como inesperadas, los individuos con este trastorno declaran frecuentemente haber sufrido crisis de angustia situacionales, sobre todo a medi-da que avanza el curso de la enfermedad. Las cuestiones relacionadas con el diagnóstico de las cri-sis de angustia situacionales se discuten en los respectivos apartados «Diagnóstico diferencial» de los textos correspondientes a los trastornos en los que las crisis de angustia pueden aparecer.n

• Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack)

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima ex-presión en los primeros 10 min:

• (1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
• (2) sudoración
• (3) temblores o sacudidas
• (4) sensación de ahogo o falta de aliento
• (5) sensación de atragantarse
• (6) opresión o malestar torácico
• (7) náuseas o molestias abdominales
• (8) inestabilidad, mareo o desmayo,
• (9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
• (10) miedo a perder el control o volverse loco
• (11) miedo a morir
• (12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
• (13) escalofríos o sofocaciones

Agorafobia

• Características diagnósticas

Dado que la agorafobia suele aparecer en el contexto del trastorno de angustia con agorafobia y en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia, su descripción y sus criterios diagnósticos se exponen por separado en este apartado. La característica esencial de la agorafobia es la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia  o síntomas similares a la angustia (p. ej., miedo a padecer despeños diarreicos o crisis bruscas de inestabilidad), puede no disponerse de ayuda (Criterio A). Esta ansiedad suele conducir de forma típica a comportamientos permanentes de evitación de múltiples situaciones, entre los que cabe citar el estar solo dentro o fuera de casa; mezclarse con la gente; viajar en automóvil, autobús, o avión; o encontrarse en un puente o en un ascensor. Algunos individuos son capaces de exponerse a las situaciones temidas, si bien esta experiencia les produce un considerable terror. A menudo, a estos individuos les resulta más fácil encararse a las situaciones temidas si se hallan en compañía de un conocido (Criterio B). El comportamiento de evitación de estas situaciones puede conducir a un deterioro de la capacidad para efectuar viajes de trabajo o para llevar a cabo las responsabilidades domésticas (p. ej., ir al supermercado, llevar los niños al médico). Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio C).

Trastorno de angustia (panic disorder)

• Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período como mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis (Criterio A). Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., intoxicación por cafeína) o de una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) (Criterio C). Por último, las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., fobia social o específica, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático o trastorno de ansiedad por separación) (Criterio D). Dependiendo de si se reúnen o no los criterios de la agorafobia (v. pág. 404), el diagnóstico será F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01] (Criterio B). Una crisis de angustia inesperada (espontánea, no precipitada por desencadenantes ambientales) se caracteriza, como es lógico, por su no asociación a desencadenantes ambientales .

• A.-. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pa-sar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

• B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a cos-ta de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

• C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la pre-sencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

 Para efectuar el diagnóstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado por lo menos dos crisis de angustia inesperadas, si bien la mayoría de los individuos refieren haber padecido un número considerablemente mayor. Estos individuos suelen presentar asimismo crisis de anguista más o menos relacionadas con una situación determina-da (es decir, crisis de angustia que tienen más probabilidades de aparecer en unas situaciones concretas, aunque no se asocien a ellas de forma invariable). Las crisis de angustia situacionales (es decir, las que se asocian casi invariable e inmediatamente con la exposición a un desencadenante ambiental) también pueden aparecer, aunque son menos frecuentes. La frecuencia y gravedad de las crisis de angustia varían ampliamente. Por ejemplo, algunos individuos las presentan con una periodicidad moderada (p. ej., una vez a la semana), pero regular desde unos meses antes hasta el momento actual. Otros describen breves salvas de crisis más frecuentes (p. ej., cada día durante 1 semana), separadas por semanas o meses sin padecer una sola crisis de angustia, o bien presentándolas con una frecuencia considerablemente menor (p. ej., dos cada mes) durante un período de varios años. Las crisis con síntomas limitados (es decir, crisis idénticas a las crisis de angustia completas, excepto por el hecho de que el miedo o la ansiedad súbitas se acompañan de menos de 4 de los 13 síntomas adicionales) son muy frecuentes en el tras-torno de angustia. Aunque la distinción entre las crisis de angustia completas y las crisis con sín-tomas limitados no deja de ser algo arbitraria, las primeras se asocian a una mayor tasa de morbi-didad. La mayoría de los individuos que presentan crisis con síntomas limitados sufren crisis de angustia completas en algún momento del curso del trastorno. Los individuos con crisis de angustia se preocupan de una manera característica en relación con las implicaciones o consecuencias que aquéllas pueden tener en su vida. Algunos temen que las crisis de angustia anuncien la aparición de una enfermedad no diagnosticada que pue-de poner en peligro su vida (p. ej., enfermedad coronaria, trastorno comicial), a pesar de con-troles médicos repetidos que descarten esta posibilidad. Otros creen que las crisis de angustia in-dican que se están «volviendo locos», están perdiendo el control o ponen en evidencia su debili-dad emocional. Algunos individuos con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio comportamental significativo (p. ej., abandonan su puesto de trabajo), pero niegan tener miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados por sus posibles consecuencias. La preocupa-ción por la posible aparición de nuevas crisis de angustia o sus posibles consecuencias suele asociarse al desarrollo de comportamientos de evitación que pueden reunir los criterios de la agorafobia en cuyo caso debe efectuarse el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.

• Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Paralelamente a las preocupaciones sobre las crisis de angustia y sus posibles consecuencias, muchos individuos con trastorno de angustia también confiesan tener sensaciones constantes o intermitentes de ansiedad que no se centran en una situación o acontecimiento específico. Otros se vuelven excesivamen-te aprensivos en relación al resultado de las actividades y experiencias diarias, particularmente en lo que hace referencia a la salud o a la separación de seres queridos. Por ejemplo, los indivi-duos con trastorno de angustia acostumbran a anticipar un desenlace catastrófico como resultado de síntomas físicos o efectos farmacológicos secundarios cuya importancia real es de carác-ter leve (p. ej., creencia de que un dolor de cabeza indica la presencia de un tumor cerebral o una crisis hipertensiva). Asimismo, suelen mostrarse menos tolerantes con los efectos secunda-rios de los fármacos y suelen exigir controles clínicos continuos para seguir tomando una medicación. En los individuos que padecen un trastorno de angustia que no ha sido tratado o ha sido mal diagnosticado, la creencia de que en realidad padecen una enfermedad con peligro vital pueden aparece sin ningún motivo identificable). Para efectuar el diagnóstico de trastorno de angustia se requiere haber presentado por lo menos dos crisis de angustia inesperadas, si bien la mayoría de los individuos refieren haber padecido un número considerablemente mayor. Estos individuos sue-len presentar asimismo crisis de anguista más o menos relacionadas con una situación determina-da (es decir, crisis de angustia que tienen más probabilidades de aparecer en unas situaciones con-cretas, aunque no se asocien a ellas de forma invariable). Las crisis de angustia situacionales (es decir, las que se asocian casi invariable e inmediatamente con la exposición a un desencadenante ambiental) también pueden aparecer, aunque son menos frecuentes. La frecuencia y gravedad de las crisis de angustia varían ampliamente. Por ejemplo, algunos individuos las presentan con una periodicidad moderada (p. ej., una vez a la semana), pero regular desde unos meses antes hasta el momento actual. Otros describen breves salvas de crisis más frecuentes (p. ej., cada día durante 1 semana), separadas por semanas o meses sin padecer una sola crisis de angustia, o bien presentándolas con una frecuencia considerablemente menor (p. ej., dos cada mes) durante un período de varios años. Las crisis con síntomas limitados (es decir, crisis idénticas a las crisis de angustia completas, excepto por el hecho de que el miedo o la ansiedad súbitas se acompañan de menos de 4 de los 13 síntomas adicionales) son muy frecuentes en el tras-torno de angustia. Aunque la distinción entre las crisis de angustia completas y las crisis con sín-tomas limitados no deja de ser algo arbitraria, las primeras se asocian a una mayor tasa de morbi-didad. La mayoría de los individuos que presentan crisis con síntomas limitados sufren crisis de angustia completas en algún momento del curso del trastorno. Los individuos con crisis de angustia se preocupan de una manera característica en relación con las implicaciones o consecuencias que aquéllas pueden tener en su vida. Algunos temen que las crisis de angustia anuncien la aparición de una enfermedad no diagnosticada que pue-de poner en peligro su vida (p. ej., enfermedad coronaria, trastorno comicial), a pesar de con-troles médicos repetidos que descarten esta posibilidad. Otros creen que las crisis de angustia in-dican que se están «volviendo locos», están perdiendo el control o ponen en evidencia su debili-dad emocional. Algunos individuos con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio comportamental significativo (p. ej., abandonan su puesto de trabajo), pero niegan tener miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados por sus posibles consecuencias. La preocupa-ción por la posible aparición de nuevas crisis de angustia o sus posibles consecuencias suele asociarse al desarrollo de comportamientos de evitación que pueden reunir los criterios de la agorafobia (v. pág. 404), en cuyo caso debe efectuarse el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.

• Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Paralelamente a las preo-cupaciones sobre las crisis de angustia y sus posibles consecuencias, muchos individuos con tras-torno de angustia también confiesan tener sensaciones constantes o intermitentes de ansiedad que no se centran en una situación o acontecimiento específico. Otros se vuelven excesivamen-te aprensivos en relación al resultado de las actividades y experiencias diarias, particularmente en lo que hace referencia a la salud o a la separación de seres queridos. Por ejemplo, los indivi-duos con trastorno de angustia acostumbran a anticipar un desenlace catastrófico como resulta-do de síntomas físicos o efectos farmacológicos secundarios cuya importancia real es de carác-ter leve (p. ej., creencia de que un dolor de cabeza indica la presencia de un tumor cerebral o una crisis hipertensiva). Asimismo, suelen mostrarse menos tolerantes con los efectos secunda-rios de los fármacos y suelen exigir controles clínicos continuos para seguir tomando una medi-cación. En los individuos que padecen un trastorno de angustia que no ha sido tratado o ha sido mal diagnosticado, la creencia de que en realidad padecen una enfermedad con peligro vital pue de causarles una ansiedad crónica y debilitante y conducirles a una visita excesiva a los centros asistenciales. Este patrón sintomático puede llevar a una desestructuración emocional y económica.

En algunos casos la pérdida o la afectación de algunas relaciones interpersonales importantes (p. ej., abandono del hogar en busca de independencia, divorcio) se relacionan con el inicio o la exacerbación de un trastorno de angustia. Una de las consecuencias frecuentes de este trastor-no es la presencia de desmoralización, que lleva a muchos individuos a sentirse desmotivados, avergonzados e infelices por las dificultades que experimentan al llevar a cabo sus actividades dia-rias. Estos individuos suelen atribuir este fenómeno a una falta de «fuerza» o de «carácter». Esta desmoralización puede generalizarse a áreas que van más allá de los problemas específicos rela-cionados con la angustia. Estos individuos suelen faltar al trabajo o a la escuela por sus continuas visitas al médico o a los servicios de urgencia, lo que puede dar lugar a despidos o expulsiones de centros educativos. Los individuos con trastorno de angustia muestran una notable incidencia (50-65 %) de tras-torno depresivo mayor. En un tercio de las personas que presentan ambos trastornos el trastorno de angustia coincide con o precede a la aparición del trastorno depresivo mayor. Un subgrupo de casos trata su ansiedad con alcohol o fármacos, pudiendo llegar a desarrollar un trastorno rela-cionado con sustancias como consecuencia directa de este hecho. También es frecuente la comor-bilidad con otros trastornos de ansiedad, hecho éste especialmente constatable en los centros asis-tenciales y en los individuos que presentan un tipo de agorafobia de carácter más intenso (diver-sos estudios revelan que entre un 15 y un 30 % de las personas con trastorno de angustia presenta fobia social; entre un 8 y un 10 %, trastorno obsesivo-compulsivo; entre un 10 y un 20 %, fobia específica, y un 25 %, trastorno de ansiedad generalizada). Este trastorno se ha asociado también al trastorno de ansiedad por separación típico de la infancia.

Hallazgos de laboratorio. No se han identificado hallazgos de laboratorio que permitan diagnosticar con seguridad un trastorno de angustia. Sin embargo, sí se han observado alteracio-nes analíticas en grupos de individuos con trastorno de angustia en comparación con grupos de control, entre las que destaca la alcalosis respiratoria compensada (es decir, disminución de los ni-veles de dióxido de carbono y bicarbonato, con un pH casi normal). Las crisis de angustia en res-puesta a la perfusión de lactato sódico o dióxido de carbono son más frecuentes en el trastorno de angustia que en otros trastornos de ansiedad.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Durante las crisis de angustia cabe observar taquicardia transitoria y elevación moderada de la tensión arterial sistó-lica. Aunque algunos estudios han sugerido que tanto el prolapso de la válvula mitral como las en-fermedades del tiroides presentan una mayor prevalencia entre los individuos con trastorno de an-gustia respecto a la población general, otros no han podido corroborarlo.

• Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

En algunas culturas las crisis de angustia pueden caracterizarse por un intenso temor ante la brujería o la magia. El trastorno de angustia, tal como aquí viene definido, se ha observado en casi todo el mundo gracias a estudios epidemiológicos generales. Además, varias entidades recogidas en el «Glosario de síndromes dependientes de la cultura» (v. apéndice J) pueden estar relaciona-das con el trastorno de angustia. Algunos grupos culturales o étnicos restringen la participación de la mujer en la vida pública, lo que debe diferenciarse de la agorafobia. El trastorno de angustia sin agorafobia se diagnostica dos veces más en mujeres que en varones, mientras que esta relación es 3 a 1 para el trastorno de angustia con agorafobia.

-

• Curso

La edad de inicio del trastorno de angustia varía considerablemente, si bien lo más típico es que el inicio tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida, lo que podría indicar una distribución de tipo bimodal, con un pico de incidencia al final de la ado-lescencia y otro pico de menor entidad en la mitad de la cuarta década de la vida. Un número re-ducido de casos puede iniciarse en la segunda infancia, y el trastorno también puede aparecer, aunque es muy poco frecuente, en mayores de 45 años. Las descripciones retrospectivas que efec-túan los individuos visitados en los centros asistenciales sugieren que el curso típico es de carác-ter crónico, con altas y bajas. Algunas personas presentan brotes episódicos separados por años de remisión, mientras que otras presentan permanentemente un cuadro sintomático intenso. Aunque la agorafobia puede aparecer en cualquier momento, suele hacerlo en el primer año de las crisis de angustia recidivantes. El curso de la agorafobia y su relación con el curso de las crisis de angustia con variables. En ocasiones una disminución o remisión de las crisis de angustia es se-guida de cerca por una disminución correspondiente de la evitación y ansiedad agorafóbicas. Otras veces la agorafobia adquiere un carácter crónico independiente de la presencia o ausencia de crisis de angustia. Algunos individuos manifiestan que disminuyen la frecuencia de las crisis de angustia evitando exponerse a ciertas situaciones. Los estudios de seguimiento efectuados en personas tratadas en centros de asistencia terciaria (en los que puede haber un sesgo de selección de los casos con peor pronóstico) sugieren que, al cabo de 6-10 años de tratamiento, cerca del 30 % de los individuos se encuentra bien, entre el 40 y el 50 % han mejorado, pero siguen con algunos síntomas, y el 20-30 % restante sigue igual o incluso peor.

• Patrón familiar

Los parientes de primer grado de los individuos con trastorno de angustia tienen entre cuatro y siete veces más probabilidades de presentar este trastorno. Sin embargo, en los centros asisten-ciales entre la mitad y las tres cuartas partes de los pacientes con trastorno de angustia no presen-tan el antecedente de un pariente de primer grado afectado. Los estudios con gemelos indican una influencia genética en la aparición del trastorno de angustia.

• Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de trastorno de angustia no debe efectuarse si las crisis de angustia se conside-ran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica, en cuyo caso el diagnóstico adecuado es trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica . Entre las enfermedades médicas que pueden producir crisis de angustia se encuentran el hipertiroi-dismo, el hiperparatiroidismo, el feocromocitoma, los trastornos del sistema vestibular, los trastornos comiciales y las enfermedades cardíacas (p. ej., arritmias, taquicardia supraventricular). Las pruebas de laboratorio (p. ej., niveles séricos de calcio en el hiperparatiroidismo) o las explora-ciones físicas (p. ej., en las enfermedades cardíacas) pueden ser útiles para determinar el papel etiológico de la enfermedad médica. Tampoco debe diagnosticarse un trastorno de angustia si las crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos), en cuyo caso el diagnóstico adecuado es trastorno de ansiedad inducido por sustancias (v. pág. 451). La intoxicación con estimulantes del sistema nervioso central (p. ej., cocaína, anfetaminas, cafeína) o con Cannabis, y el abandono del consumo de depresores del sis-tema nervioso central (p. ej., alcohol, barbitúricos) pueden precipitar una crisis de angustia. Sin embargo, si estas crisis siguen apareciendo fuera del contexto del consumo de la sustancia (p. ej., mucho tiempo después de haber pasado los efectos de una intoxicación o de un síndrome de abstinencia), sí debe considerarse el diagnóstico de trastorno de angustia. Hechos como un inicio des-pués de los 45 años o la presencia de síntomas atípicos durante la crisis de angustia (p. ej., vértigo, pérdida de conciencia, pérdida del control esfinteriano, dolores de cabeza, olvidos de palabras o amnesia) deben hacer sospechar que existe una enfermedad médica o consumo de sustancias. El trastorno de angustia debe diferenciarse de otros trastornos mentales (p. ej., otros trastor-nos de ansiedad y trastornos psicóticos) que también pueden asociarse a crisis de angustia. El trastorno de angustia, por definición, se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inespera-das (espontáneas, no desencadenadas por estímulos ambientales y sin ningún motivo aparente que las justifique).Existen tres tipos de crisis de angustia: inesperadas, situacionales y más o menos relacionadas con una situación determinada. La presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, independientemente del momento del curso en que aparezcan, es un requisito imprescindible para el diagnóstico de trastorno de angustia. En cambio, las crisis de angustia que tienen lugar en el contexto de otros trastornos de ansiedad son de carác-ter situacional, o más o menos relacionadas con una situación determinada (p. ej., en la fobia so-cial están desencadenadas por acontecimientos sociales, en la fobia específica por un objeto o si-tuación determinados, en el trastorno obsesivo-compulsivo por la exposición al motivo que cen-tra las obsesiones [p. ej., exposición a la suciedad en un individuo obsesionado por la contaminación] y en el trastorno por estrés postraumático por estímulos que recuerdan el de-sencadenante).

El objeto en el que se centra la ansiedad también es útil para diferenciar el trastorno de an-gustia con agorafobia de otros trastornos caracterizados por comportamientos de evitación. La evi-tación agorafóbica se asocia al miedo de padecer una crisis de angustia, mientras que la evitación típica de otros trastornos se relaciona con situaciones específicas (p. ej., miedo a ser observado, humillado o a ruborizarse en la fobia social; miedo a las alturas, los ascensores o a cruzar puen-tes en la fobia específica; miedo a la separación en el trastorno de ansiedad por separación, y miedo a ser perseguido en el trastorno delirante). El diagnóstico diferencial entre fobia específica de tipo situacional y trastorno de angustia con agorafobia puede ser particularmente difícil, ya que en ambos trastornos pueden aparecer crisis de angustia y comportamientos de evitación de situaciones similares (p. ej., coches, aviones, trans-portes públicos, recintos cerrados). El trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza prototí-picamente por crisis de angustia de aparición inesperada que dan lugar a comportamientos de evi-tación de múltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes. Por su parte, el pro-totipo de fobia específica de tipo situacional se caracteriza por la evitación de situaciones en ausencia de crisis de angustia inesperadas y recidivantes. En algunos casos se dan cuadros que quedan a medio camino entre ambos prototipos, y en estos casos el juicio clínico del especialista es fundamental para decidir el diagnóstico más apropiado. Se han descrito cuatro factores que pue-den ser útiles para establecer este diagnóstico: el objeto del temor, el tipo y número de crisis de angustia, el número de situaciones evitadas y el nivel de ansiedad intercurrente. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a los ascensores o ha evitado entrar en ellos presenta una crisis de angustia en uno de ellos y empieza a tener miedo de acudir al trabajo por la necesidad de utilizarlo para llegar a su oficina, que se encuentra en el piso 24. Si a consecuencia de este hecho el individuo empieza a tener varias crisis de angustia, pero únicamente en los ascensores (aunque él sólo manifiesta temor a padecer crisis de angustia), el diagnóstico de fobia específica podría ser el más adecuado. Si, por el contrario, el individuo sufre crisis de angustia inesperadas en otros lu-gares y empieza a evitar o a resistir penosamente una amplia variedad de situaciones por miedo a padecer más crisis de angustia, se puede afirmar con seguridad que el diagnóstico correcto es tras-torno de angustia con agorafobia. Además, la presencia de aprensión permanente ante nuevas cri-sis de angustia, incluso no estando expuesto o no anticipando situaciones potencialmente fóbicas, es suficiente para establecer el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia. Si el individuo presenta crisis de angustia adicionales en otras situaciones, pero no comportamientos de evitación o de resistencia con intensa ansiedad, el diagnóstico más apropiado es trastorno de angustia sin ago-rafobia. Si el objeto de evitación no está relacionado con el temor a padecer una crisis de angustia, pero concierne a algún otro tipo de acontecimiento catastrófico (p. ej., accidente debido a la rotura de los cables del ascensor), puede considerarse el diagnóstico adicional de fobia específica. De forma similar, el diagnóstico diferencial entre la fobia social y el trastorno de angustia con agorafobia puede resultar igualmente complejo, sobre todo cuando existe evitación de situaciones exclusivamente sociales. El objeto del temor y el tipo de crisis de angustia pueden ser útiles para efectuar esta distinción. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a hablar en públi-co presenta una crisis de angustia mientras da una conferencia, y empieza a aterrorizarle la idea de tener que volver a dar otra. Si a consecuencia de ello este individuo empieza a sufrir crisis de angustia coincidiendo únicamente con actuaciones ante el público (aunque el objeto del temor sea la posiblidad de padecer una nueva crisis de angustia), entonces el diagnóstico de fobia social po-dría ser el más adecuado. Si, por el contrario, el individuo sigue experimentando crisis de angus-tia con independencia de la situación en que se encuentre, se puede afirmar con seguridad que el diagnóstico correcto es trastorno de angustia con agorafobia. Los individuos con fobia social te-men ser observados y rara vez presentan una crisis de angustia cuando están solos, mientras que en el trastorno de angustia con agorafobia los individuos pueden sentir más ansiedad en situacio-nes donde precisamente están faltos de alguien cercano. Por otra parte, las crisis de angustia nocturnas que despiertan al individuo son características del trastorno de angustia. Cuando se cumplen los criterios para el diagnóstico simultáneo de trastorno de angustia y de cualquier otro trastorno de ansiedad o del estado de ánimo, deben efectuarse ambos diagnósticos. Sin embargo, si las crisis de angustia inesperadas aparecen en el contexto de otro trastorno (p. ej., trastorno depresivo mayor o trastorno de ansiedad generalizada), pero no se acompañan de miedo a experimentar una nueva crisis de angustia, inquietud constante por esta cuestión o cambio com-portamental durante el período de por lo menos 1 mes, debe olvidarse el diagnóstico adicional de trastorno de angustia. Debido a que los sujetos con trastornos de angustia pueden automedicarse, la presencia simultánea de trastornos relacionados con sustancias (sobre todo en relación con Cannabis, alcohol y cocaína) no es un hecho raro.

Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

• Características diagnósticas

Las características esenciales de la agorafobia sin historia de trastorno de angustia son simila-res a los del trastorno de angustia con agorafobia, excepto en el hecho de que existe temor a la aparición de síntomas similares a la angusita o crisis con sintomatología limitada incapacitantes o extremadamente embarazosos, pero nunca crisis de angustia completas. Los individuos con este trastorno presentan agorafobia (v. pág. 404) (Criterio A). Los «síntomas similares a la angustia» incluyen cualquiera de los 13 síntomas descritos en la sección correspondiente a las crisis de angustia  o bien otros síntomas que pueden resultar incapacitantes o embarazosos (p. ej., pérdida del control de esfínter urinario). Por ejemplo, el individuo puede tener miedo a salir de casa por temor a marearse, desmayarse y no encontrar ayuda de nadie una vez en el suelo. Para efectuar este diagnóstico, nunca deben haberse cumplido los criterios diagnósticos de trastorno de angustia completo (Criterio B), y el cuadro sintomático no ha de ser secundario a los efectos fi-siológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica (Criterio C). En el caso de asociarse una enfermedad médica (p. ej., una enfermedad cardíaca), el miedo a sentir incapacitación o embarazo por la aparición de sus síntomas (p. ej., desmayos) es claramente excesivo en comparación con el temor habitualmente asociado a ese proceso (Criterio D).

Algunos grupos culturales o étnicos restringen la participación de la mujer en la vida pública, lo cual debe diferenciarse de la propia agorafobia. Por otra parte, el trastorno es mucho más frecuente en mujeres que en varones.

• Prevalencia

En los centros asistenciales la mayoría (más del 95 %) de los individuos que acuden por ago-rafobia presentan igualmente un diagnóstico (o historia) de trastorno de angustia. En cambio, la prevalencia de la agorafobia sin historia de trastorno de angustia es superior a la del trastorno de angustia con agorafobia. No obstante, debido a la dificultad de una correcta valoración clínica es probable que las cifras de los estudios epidemiológicos estén sobredimensionadas. Recientemente, varios especialistas se valieron de programas de entrevistas estándar para reevaluar a los individuos que habían sido diagnosticados de agorafobia sin historia de trastorno de angustia en estu-dios epidemiológicos previos, y en la mayoría de los casos observaron fobias específicas, pero no agorafobia.

• Curso

Se sabe poco sobre el curso de la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Hay algunas pruebas anecdóticas que sugieren que algunos casos persisten durante años y determinan con el tiempo un deterioro considerable.

• Diagnóstico diferencial

La agorafobia sin historia de trastorno de angustia se diferencia del trastorno de angustia con agorafobia por la ausencia de antecedentes de crisis de angustia inesperadas y recidivantes. Los comportamientos de evitación en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia obedecen al miedo de sentir incapacitación o humillación pública como consecuencia de los síntomas simila-res a la angustia cuya aparición es súbita e imprevisible, y no a las crisis de angustia completas como ocurre en el trastorno de angustia con agorafobia. El diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia sigue siendo el adecuado en los casos en que las crisis de angustia acaban remi-tiendo, pero la agorafobia prevalece. La agorafobia sin historia de trastorno de angustia también debe diferenciarse de otras causas de agorafobia. En la fobia social los individuos eluden los actos sociales o las actuaciones ante el público por miedo a que su comportamiento pueda humillarles o ponerles en apuros. En la fobia específica el individuo evita objetos o situaciones específicos temidos. En el trastorno depresi-vo mayor el individuo puede evitar vivir en casa debido a su apatía, pérdida de energía y anhe-donía. Los miedos persecutorios (típicos del trastorno delirante) y el temor a contaminarse (característico del trastorno obsesivo-compulsivo) pueden igualmente conducir a comportamientos de evitación generalizados. En el trastorno de ansiedad por separación el niño elude situacio-nes que pueden separarle de su casa o de sus familiares cercanos. Los individuos con algunas enfermedades médicas pueden evitar algunas situaciones debido a preocupaciones realistas sobre la posibilidad de hallarse incapacitados (p. ej., desmayos en isquemias transitorias) o en apuros (p. ej., despeños diarreicos en la enfermedad de Crohn). El diagnóstico de agorafobia sin historia de trastorno de angustia sólo debe considerarse si el temor o al comportamiento de evitación son claramente excesivos en comparación con los habitualmente asociados a la enfermedad médica.

Fobia específica (antes fobia simple)

• Características diagnósticas

La característica esencial de la fobia específica es un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos (Criterio A). La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B). Esta respuesta puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada . Aunque los adolescentes y adultos con este trastorno recono-cen que este temor es excesivo e irracional (Criterio C), esto no sucede a veces en el caso de los niños. En la mayoría de las ocasiones el estímulo fóbico es evitado, si bien a veces puede experi-mentarse, aunque con sumo terror (Criterio D). El diagnóstico es correcto sólo si este comporta-miento de evitación, miedo o ansiedad de anticipación en relación con el estímulo fóbico interfie-re significativamente con las actividades cotidianas del individuo, con sus relaciones laborales o sociales, o si la existencia de esta fobia provoca un malestar evidente (Criterio E). En los menores de 18 años los síntomas deben haber persistido durante al menos 6 meses antes de poder efectuar el diagnóstico de fobia específica (Criterio F). La ansiedad, crisis de angustia o evitación fóbica no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno obsesivo-com-pulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, tras-torno de angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de angustia) (Criterio G). El individuo experimenta un temor marcado, persistente y excesivo o irracional cuando se en-cuentra en presencia de objetos o situaciones específicos o bien cuando anticipa su aparición. El objeto del miedo puede ser la propia anticipación del peligro o daño inherente al objeto o situa-ción (p. ej., el individuo puede temer viajar en avión debido al miedo a estrellarse, puede temer a los perros por miedo a ser mordido o puede temer conducir un coche por miedo a tener un accidente).

Las fobias específicas también pueden hacer referencia a la posibilidad de perder el control, angustiarse y desmayarse al exponerse al objeto temido. Por ejemplo, los individuos temerosos de la sangre y las heridas pueden estar preocupados asimismo por la posibilidad de desmayarse, los que tienen miedo a las alturas también pueden sentir inquietud por los mareos y los que tienen miedo a las aglomeraciones pueden preocuparse asimismo por la posibilidad de perder el control y empezar a gritar entre la gente. En presencia del estímulo fóbico aparece de forma inmediata y casi invariablemente una respuesta de ansiedad (p. ej., un individuo con fobia específica a los gatos experimentará casi invariablemente y de forma inmediata una respuesta de ansiedad cuando se le fuerce a acercarse a ellos). El nivel de ansiedad o temor suele variar en función del grado de proximidad al estímulo fóbico (p. ej., el miedo se intensifica a medida que el gato se acerca y disminuye a medida que éste se aleja) y al grado en que la huida se ve limitada (p. ej., el miedo se intensifica a medida que el ascensor se acerca al punto medio entre dos pisos y disminuye a medida que las puertas se van abriendo al llegar al siguiente piso). Sin embargo, la intensidad del temor no siempre se relaciona de forma tan previsible con el estímulo fóbico (p. ej., una persona que tiene miedo a las alturas puede experimentar grados variables de temor al cruzar el mismo puente en diferentes momentos). En ocasiones aparecen crisis de angustia con sintomatología completa como respuesta al estímulo fóbico, especialmente cuando la persona se ve obligada a permanecer en esa situación o cree que la huida es imposible. Debido a la aparición de ansiedad anticipatoria cuando el individuo se ve en la necesidad de entrar en situaciones fóbicas para él, éstas suelen acabar siendo evitadas. Con menos frecuencia, el individuo se obliga a sí mismo a soportar la situación fóbica, aunque esto propicia la aparición de una intensa ansiedad. Los adultos que padecen este trastorno reconocen que la fobia es excesiva o irracional. En el caso de que, por ejemplo, un individuo evite entrar en un ascensor porque está convencido de que ha sido saboteado y no reconozca que este temor es excesivo e irracional, en vez de una fobia es-pecífica debe diagnosticarse un trastorno delirante. Es más, tampoco debe diagnosticarse una fo-bia específica si el temor se considera coherente teniendo en cuenta el contexto en que se produ-ce (p. ej., miedo a recibir un disparo en un coto de caza o en un barrio peligroso). La convicción o conciencia de que el temor es excesivo o irracional tienden a aumentar con la edad, pero no constituyen un elemento diagnóstico imprescindible en la infancia. Los temores a objetos o situaciones circunscritas son muy frecuentes, sobre todo en los niños, si bien en muchos casos el grado de deterioro a que dan lugar no es suficiente para establecer el diagnóstico. Si la fobia no provoca un malestar clínico significativo o un deterioro de la actividad del individuo, no debe efectuarse el diagnóstico de fobia específica. Por ejemplo, un individuo que tiene miedo a las serpientes hasta el punto de experimentar un intenso temor cuando está ante una de ellas no debe ser diagnosticado de fobia específica si reside en un área donde no hay serpien-tes, sus actividades no se ven limitadas por el intenso temor que le infunden estos reptiles y no siente malestar alguno por esta situación.

• Subtipos

Pueden especificarse los siguientes subtipos para indicar el objeto del miedo o evitación en la fobia específica (p. ej., fobia específica, tipo animal).

Tipo animal. El miedo hace referencia a animales o insectos. Este subtipo suele iniciarse en la infancia.

Tipo ambiental. El miedo hace referencia a situaciones relacionadas con la naturaleza y los fenómenos atmosféricos como tormentas, precipicios o agua. Este subtipo suele iniciarse en la infancia.

Tipo sangre-inyecciones-daño. El miedo hace referencia a la visión de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas de carácter invasivo. Este subtipo pre-senta una incidencia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa respuesta vasovagal.

Tipo situacional. El miedo hace referencia a situaciones específicas como transportes públi-cos, túneles, puentes, ascensores, aviones, coche o recintos cerrados. El inicio de este trastorno sigue una distribución bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y otro a mitad de la tercera década de la vida. Su incidencia en función del sexo, su patrón de incidencia familiar y su edad de inicio son similares a los del trastorno de angustia con agorafobia.

Otros tipos. El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos, entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una enfermedad; fobia a los «espacios» (es decir, el individuo tiene miedo de caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción), y el miedo que los niños tienen a los sonidos altos o a las personas disfrazadas.

La distribución de frecuencias de estos subtipos en los centros asistenciales para adultos, de la más a la menos frecuente, es la siguiente: situacional, ambiental, fobia a la sangre-inyecciones-daño y, por último, animal.

En muchos casos hay más de un subtipo de fobia específica. El hecho de tener una fobia de un subtipo determinado aumenta las probabilidades de padecer otra fobia del mismo subtipo (p. ej., miedo a los gatos y a las serpientes). Cuando se observa más de un subtipo, deben anotarse todos ellos (p. ej., fobia específica de tipo animal y ambiental).

• Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Las fobias específicas, dependiendo del subtipo, pueden dar lugar a un estilo de vida limitado o interferir con ciertas actividades. Por ejemplo, la evitación de los viajes en avión puede poner en peligro un ascenso en el trabajo, y el miedo a las aglomeraciones o a los recintos cerrados puede limitar las actividades so-ciales del individuo. Las fobias específicas suelen coexistir con otros trastornos de ansiedad, si bien en estos casos no suelen constituir el motivo de consulta, ya que producen mucho menos ma-lestar e interfieren notoriamente menos en las actividades del individuo que el diagnóstico princi-pal de trastorno de ansiedad. Entre estas asociaciones destaca por su elevada frecuencia la que existe con el trastorno de angustia con agorafobia.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Las respuestas vasovagales en forma de desmayo son características de las fobias específicas a la sangre-inyeccio-nes- daño; aproximadamente el 75 % de estos individuos confiesa una historia de múltiples desmayos cuando se expone a dichas situaciones. Las respuestas fisiológicas se caracterizan por una celeración inicial y fugaz de la frecuencia cardíaca, seguida de una desaceleración y un descen-so de la tensión arterial, lo que contrasta con el habitual aumento de la frecuencia cardíaca en otras fobias específicas. Algunas enfermedades médicas se exacerban como resultado de los comportamientos de evitación fóbica. Por ejemplo, la fobia específica a la sangre-inyecciones-daño puede tener efectos perjudiciales sobre la salud dental o física, ya que el individuo puede evitar someterse al tratamiento médico u odontológico necesario. De forma similar, el miedo a atragantarse puede tener un efecto perjudicial sobre la salud cuando el individuo ingiere sólo alimentos fáciles de tragar o cuando evita tomar fármacos por vía oral.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

El contenido de las fobias y su prevalencia muestran considerables variaciones según la cultura y la etnia. Por ejemplo, el miedo a los espíritus o a la magia existe en multitud de culturas y sólo debe considerarse una fobia específica si es excesivo en el contexto de esa cultura y provoca un malestar clínico significativo o un marcado deterioro de las actividades del individuo.

En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, parálisis o abrazos. Los niños no suelen reconocer que sus temores son excesivos o irracionales y rara vez expresan malestar por la fobia. El miedo a los animales y a otras situaciones ambientales es particularmente frecuente, teniendo un carácter a menudo transitorio cuando aparece en la infancia. El diagnóstico de fobia específica no puede asegurarse a no ser que estos temores den lugar a un deterioro significativo de las actividades del individuo (p. ej., resistencia a ir a la escuela por temor a encontrarse con un perro en la calle).

La frecuencia según el sexo también varía según los tipos de fobia específica. Aproximada-mente el 75-90 % de las personas que padecen fobia animal o ambiental son mujeres (excepto en el miedo a las alturas, donde las mujeres representan un 55-70 %). De forma similar, aproxima-damente el 75-90 % de los individuos que padecen fobia situacional son mujeres. Éstas también constituyen el 55-70 % de los individuos con fobia a la sangre-inyecciones-daño.

• Prevalencia

Aunque son frecuentes en la población general, las fobias raramente provocan un malestar o un deterioro general suficientes como para permitir realizar el diagnóstico de fobia específica. Las cifras de prevalencia publicadas en la literatura pueden variar según los umbrales empleados para determinar el malestar o deterioro general a que dan lugar y el tipo de fobias estudiadas. En la población general la tasa de prevalencia anual se sitúa alrededor del 9 %, mientras que la pre-valencia global oscila entre el 10 y el 11,3 %.

• Curso

La media de edad de inicio varía en cada tipo de fobia específica. Para la fobia situacional, la edad de inicio tiende a seguir una distribución bimodal, con un primer pico de incidencia en la segunda infancia y un segundo pico en la mitad de la tercera década de la vida. Para la fobia ambiental (p. ej., fobia a las alturas), el inicio suele situarse en la segunda infancia, si bien mu-chos casos nuevos de fobia a las alturas aparecen al principio de la edad adulta. La segunda in-fancia también suele constituir la edad de inicio en la fobia animal y en la fobia a la sangre-in-yecciones- daño.

Entre los factores que predisponen a la aparición de fobia específica cabe citar los aconteci-mientos traumáticos (como el ser atacado por un animal o quedar atrapado en un lugar pequeño y cerrado), crisis de angustia inesperadas en la situación que se convertirá en temida, observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor (p. ej., presenciar caídas desde grandes alturas o personas que se asustan en presencia de ciertos animales) y transmisión de in-formaciones (p. ej., repetidas advertencias paternas sobre los peligros de ciertos animales o repor-tajes periodísticos sobre catástrofes aéreas). Los objetos o situaciones temidos tienden a implicar aspectos que ciertamente pueden o han podido representar una amenaza en algún momento de la historia de la humanidad. Las fobias generadas por acontecimientos traumáticos o por crisis de an-gustia inesperadas acostumbran a aparecer de forma particularmente aguda. Las fobias de origen traumático no presentan una edad de inicio característica (p. ej., el miedo a atragantarse que sue-le seguir a un episodio de obstrucción faríngea total o parcial puede aparecer prácticamente a cual-quier edad). Las fobias que persisten durante toda la etapa adulta rara vez suelen remitir (sólo ocu-rre en un 20 % de los casos).

• Patrón familiar

Los estudios preliminares sugieren la posible existencia de una cierta incidencia familiar se-gún el tipo de fobia (p. ej., los parientes de primer grado de sujetos afectos de una fobia animal tienen más probabilidades de presentar una fobia de este tipo, aunque no necesariamente frente al mismo animal, y los parientes de primer grado de sujetos afectos de fobia situacional tienen igual-mente más probabilidades de llegar a desarrollar fobias de este tipo). El miedo a la sangre y al daño presenta una incidencia familiar particularmente alta.

• Diagnóstico diferencial

Las fobias específicas se diferencian de gran parte del resto de los trastornos de ansiedad en los niveles de ansiedad intercurrente. De forma característica, en la fobia específica, a diferencia del trastorno de angustia con agorafobia, el individuo no presenta una ansiedad permanente, toda vez que el miedo se limita a objetos y situaciones específicos y circunscritos. Sin embargo, la anticipación ansiosa generalizada puede emerger en las situaciones donde el encuentro con el estímulo fóbico sea bastante probable (p. ej., cuando una persona que teme a las serpientes va a vivir a un área desértica) o cuando los acontecimientos vitales propician un enfrentamiento inmi-nente con el estímulo fóbico (p. ej., cuando una persona que tiene miedo a volar se ve obligada por las circunstancias a hacer un viaje en avión). El diagnóstico diferencial entre la fobia específica de tipo situacional y el trastorno de angus-tia con agorafobia puede resultar particularmente difícil, ya que en ambos trastornos pueden apa-recer crisis de angustia y comportamientos de evitación de situaciones similares (p. ej., coches, aviones, transportes públicos, recintos cerrados). El trastorno de angustia con agorafobia se carac-teriza prototípicamente por crisis de angustia de aparición inesperada que dan lugar a comporta-mientos de evitación de múltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes. Por su parte, el prototipo de fobia específica de tipo situacional se caracteriza por la evitación de situa-ciones en ausencia de crisis de angustia inesperadas recidivantes. Algunos enfermos acuden a la consulta con cuadros que quedan a medio camino entre ambos prototipos; en estos casos el juicio clínico del especialista será fundamental para decidir el diagnóstico más apropiado. Se han des-crito cuatro factores que son útiles para establecer este diagnóstico: el objeto del temor, el tipo y número de crisis de angustia, el número de situaciones evitadas y el nivel de ansiedad intercu-rrente. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a los ascensores ni ha evitado entrar en ellos presenta una crisis de angustia en uno de ellos y empieza a tener miedo de acudir al trabajo por la necesidad de utilizarlo para llegar a su oficina, que se encuentra en el piso 24. Si a consecuencia de este hecho el individuo empieza a tener varias crisis de angustia, pero sólo en los ascensores (aunque él sólo manifiesta temor a padecer crisis de angustia), el diagnóstico de fobia específica podría ser el más adecuado. Si, por el contrario, el individuo sufre crisis de angustia inesperadas en otros lugares y empieza a evitar o a resistir penosamente una amplia gama de si-tuaciones por miedo a padecer más crisis de angustia, se puede afirmar con seguridad que el diag-nóstico correcto es trastorno de angustia con agorafobia. Además, la presencia de aprensión per-manente ante nuevas crisis de angustia, incluso no estando expuesto o no anticipando situaciones potencialmente fóbicas es suficiente para establecer el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia. Si el individuo presenta crisis de angustia en otras situaciones, pero no comporta-mientos de evitación o de resistencia con intensa ansiedad, el diagnóstico más apropiado es tras-torno de angustia sin agorafobia. Por otra parte, a veces puede establecerse el diagnóstico de fobia específica y trastorno de an-gustia con agorafobia en un mismo individuo. En estos casos puede ser muy útil considerar en qué se centran las preocupaciones del individuo en relación con la situación fóbica. Por ejemplo, la evitación de encontrarse solo por el miedo a padecer una crisis de angustia inesperada permite diagnosticar con seguridad un trastorno de angustia con agorafobia (aunque se cumplan los crite-rios diagnósticos de cualquier otro trastorno), mientras que la evitación fóbica adicional de volar por miedo a una situación climática desfavorable que pudiera hacer estrellar el avión permite diag-nosticar una fobia específica con total seguridad. La fobia específica y la fobia social pueden diferenciarse en virtud del objeto o la situación fóbicos. Por ejemplo, la evitación de comer en un restaurante puede basarse en el miedo a ser eva-luado por los demás (es decir, fobia social) o deberse al temor a atragantarse (es decir, fobia es-pecífica). A diferencia de lo que sucede en la fobia específica, el comportamiento de evitación ca-racterístico del trastorno por estrés postraumático aparece con posterioridad a un aconteci-miento estresante y peligroso para la vida y se acompaña de síntomas adicionales (p. ej., reexperiencias del trauma y empobrecimiento de la vida afectiva). En el trastorno obsesivo-compulsivo el comportamiento de evitación se relaciona con el contenido de las ideas obsesivas (p. ej., suciedad, contaminación). En los casos de trastorno de ansiedad por separación no debe efec-tuarse el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita exclusiva-mente al temor de separarse de personas a las que el individuo se siente ligado. Es más, los niños que presentan un trastorno de ansiedad por separación a menudo expresan también un temor exagerado hacia personas o acontecimientos (p. ej., ladrones, secuestradores, accidentes de coche, via-jes en avión) que pueden poner en peligro la unidad familiar. En estos casos el diagnóstico adicional de fobia específica rara vez está indicado. El diagnóstico diferencial entre la hipocondría y la fobia específica de otros tipos (p. ej., evi-tación de situaciones que pueden dar lugar a contraer una enfermedad) depende de la presencia o ausencia de la convicción de estar enfermo. En la hipocondría existe una constante preocupación motivada por el miedo a estar sufriendo una enfermedad, mientras que en la fobia específica sólo se teme la posibilidad de adquirirla (pero sin creer que ya se tiene). Los individuos con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa no deben ser diagnosticados de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita exclusivamente a la comida y a los estímulos relacionados con él. En la esquizofrenia o en otros trastornos psicóticos la persona puede evitar ciertas actividades como respuesta a sus propios delirios, pero nunca reconoce que estos temores son excesivos o irracionales. En definitiva, los miedos son muy frecuentes, especialmente en la infancia, pero su sola presencia no permite asegurar el diagnóstico de fobia específica, a no ser que interfieran marcadamente con las actividades sociales, académicas o laborales del individuo, o le provoquen un malestar clínico significativo.

Fobia social (trastorno de ansiedad social)

• Características diagnósticas

La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones socia-les o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas (Criterio A). La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad (Criterio B). Dicha res-puesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada (v. pág. 402). Aunque los adolescentes y adultos que padecen el trastorno re-conocen que este temor resulta excesivo o irracional (Criterio C), puede que esto no suceda en los ni-ños. En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convir-tiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experi-mentando sumo terror (Criterio D). El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laobrales y su vida social, o bien genera un malestar clíni-camente significativo (Criterio E). En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber per-sistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F). El mie-do o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustan-cia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, tras-torno generalizado del desarrollo, o trastorno esquizoide de la personalidad) (Criterio G). Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el com-portamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social (Criterio H). Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuacio-nes en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, «loco» o estúpido. Estos individuos pueden tener miedo de hablar en público porque creen que los demás se darán cuen-ta de que su voz o sus manos están temblando, o porque piensan que en cualquier momento les pue-de invadir una extrema ansiedad al mantener una conversación por temor a no poder articular co-rrectamente las palabras. Puede que eviten comer, beber o escribir en público por miedo a sentirse en apuros cuando los demás comprueben cómo les tiemblan las manos. Los individuos con fobia so-cial experimentan casi siempre síntomas de ansiedad (p. ej., palpitaciones, temblores, sudoración, molestias gastrointestinales, diarrea, tensión muscular, enrojecimiento, confusión) en las situaciones sociales temidas, y, en los casos más serios, estos síntomas pueden llegar a cumplir los criterios diag-nósticos de una crisis de angustia . El enrojecimiento es muy típico de la fobia social.

Los adultos con fobia social reconocen que sus temores son excesivos o irracionales, aunque esto puede no suceder con los niños. Por ejemplo, en un individuo que elude comer en público porque está convencido de que la policía lo estará vigilando y que, por otra parte, no reconoce que este temor es excesivo e irracional, el diagnóstico correcto sería trastorno delirante antes que fo-bia social. Es más, tampoco deberían diagnosticarse de fobia social aquellos temores que son con-gruentes con el contexto del estímulo (p. ej., miedo a ser preguntado en clase por el profesor cuan-do no se ha preparado la lección). De forma característica, el individuo con fobia social evitará las situaciones temidas. Con menos frecuencia, se obligará a sí mismo a soportar estas situaciones, aunque a costa de una intensa ansie-dad. También puede aparecer una acusada ansiedad anticipatoria mucho antes de que el individuo deba afrontar la situación social temida o la actuación en público (p. ej., preocupaciones diarias du-rante varias semanas antes de asisitir a un acontecimiento social). A veces llega a constituirse un ci-clo vicioso, formado por ansiedad anticipatoria que provoca ideas de miedo y síntomas de ansiedad una vez en la situación temida, lo que produce un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo en este tipo de situaciones, lo cual genera más malos ratos y más ansiedad anticipatoria, y así sucesivamente. Para establecer el diagnóstico de fobia social, los temores o los comportamientos de evitación deben interferir marcadamente en la actividad laboral o académica del individuo o en sus relacio-nes sociales, o generar un malestar clínicamente significativo. Por ejemplo, una persona que teme hablar en público no será diagnosticada de fobia social si su trabajo o su actividad escolar no le exigen la pronunciación habitual de discursos y no se siente especialmente preocupada por este tema. Los temores a que ciertas situaciones sociales resulten embarazosas son frecuentes, pero el grado de malestar o el deterioro general que suelen provocar no son lo suficientemente intensos como para permitir diagnosticar con seguridad una fobia social. La ansiedad o la evitación transi-toria de situaciones sociales son especialmente frecuentes en la infancia y la adolescencia (p. ej., una chica adolescente puede evitar comer delante de los chicos durante una breve temporada y lue-go volver a comportarse normalmente). En los individuos menores de 18 años sólo los síntomas que persisten por lo menos 6 meses permiten realizar el diagnóstico de fobia social.

• Especificación

 Esta especificación puede utilizarse cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales (p. ej., iniciar o mantener conversaciones, participar en pequeños grupos, tener citas, hablar con las figuras de autoridad, asistir a fiestas). Los individuos con fobia social generalizada suelen tener miedo tanto a actuar en público como a situaciones sociales interactivas. Debido a que los individuos con fobia social no acostumbran a confesar espontáneamente la amplia variedad de situaciones sociales que les producen temor, puede re-sultar útil para el clínico repasar la lista de situaciones sociales y actuaciones en público en colaboración con el paciente. Los individuos que no reúnen los criterios definitorios de fobia social generalizada conforman un grupo heterogéneo donde puede incluirse a personas que te-men una actuación ante el público en concreto y personas que, si bien tienen miedo a varias situaciones sociales, no puede decirse que las teman todas. Los individuos con fobia social ge-neralizada pueden ser más propensos a presentar deficiencias en sus habilidades sociales y a padecer un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales.

• Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Entre las características co-múnmente asociadas a la fobia social cabe citar la hipersusceptibilidad a la crítica, a la valoración

negativa por parte de los demás y al rechazo; la dificultad para autoafirmarse, y la baja autoesti-ma y los sentimientos de inferioridad. Los individuos con fobia social también acostumbran a te-mer las evaluaciones indirectas, por ejemplo, los exámenes. A veces muestran pobres habilidades sociales (p. ej., les cuesta mantener la mirada de otras personas) o signos objetivables de ansiedad (p. ej., manos frías y pegajosas, temblores, voz vacilante). Los individuos con fobia social suelen obtener malos resultados en la escuela debido a la ansiedad que les producen los exámenes y la evitación de la participación oral en clase. También pueden tener un bajo rendimiento laboral de-bido a la ansiedad que experimentan al hablar en grupos pequeños, en público, con los colegas y las figuras de autoridad, así como por la propia evitación de estas situaciones. Las personas que padecen fobia social acostumbran a disponer de un escaso apoyo social y tienen menos probabili-dades de casarse. En los casos más serios estos individuos son expulsados de la escuela o despe-didos del trabajo con la posibilidad de no poder reincorporarse a estas actividades por la dificul-tad y ansiedad que les supone acudir a entrevistas de selección; puede que no tengan ningún ami-go o no puedan aferrarse a nadie no logrando nunca completar una relación; pueden abstenerse de concertar cita alguna, o pueden permanecer toda la vida con los padres. La fobia social puede asociarse al trastorno de angustia con agorafobia, agorafobia sin histo-ria de trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del estado de ánimo, tras-tornos relacionados con sustancias y trastorno de somatización, precediendo habitualmente su apa-rición a la de estos trastornos. En las muestras clínicas los individuos con fobia social generaliza-da suelen presentar a la vez un trastorno de la personalidad por evitación.

• Hallazgos de laboratorio. Comparados con los que presentan un trastorno de angustia, los individuos con fobia social tienen menos probabilidades de padecer una crisis de angustia en res-puesta a la perfusión de lactato sódico o a la inhalación de dióxido de carbono. Estos hallazgos ayudan a diferenciar ambas entidades, aunque no revisten la suficiente importancia como para per-mitir por sí mismos establecer un diagnóstico diferencial definitivo.

• Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

La presentación clínica y sus consecuencias en las actividades diarias del individuo pueden mostrar una considerable variación a través de las diferentes culturas, dependiendo fundamental-mente de las exigencias sociales del lugar. En algunas culturas (p. ej., Japón y Corea) los indivi-duos con fobia social pueden presentar un temor permanente y excesivo a ofender a los demás en las situaciones sociales, en vez del habitual miedo a pasar apuros. Estos temores adquieren a ve-ces la forma de una extrema ansiedad por el hecho de que el enrojecimiento, las miradas directas y los efluvios corporales puedan ser ofensivos para los demás (taijin kyofusho en Japón). En los niños las fobias sociales pueden tomar forma de lloros, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramiento a familiares cercanos y abstención de mantener relaciones con los demás hasta llegar incluso al mutismo. Los niños mayores pueden mostrarse excesivamente tímidos en los ambientes sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los demás, rehusar participar en juegos de equipo y mantenerse típicamente en una posición de segunda línea en las actividades sociales, pro-curando aferrarse siempre a sus familiares de mayor edad. A diferencia de los adultos, los niños con fobia social no suelen tener la oportunidad de evitar la totalidad de situaciones temidas, y es po-sible que se muestren incapaces de identificar la naturaleza de su ansiedad. También es posible que exista una disminución de su participación en clase, negativa a asistir a la escuela o evitación de las actividades y citas adecuadas para su edad. Para realizar el diagnóstico de fobia social en un niño, es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. Es decir, en

el niño, y como resultado de esta fobia social, que se inicia tempranamente y presenta un curso crónico, lo que va a ponerse de relieve, más que un empeoramiento respecto a un nivel previo de actividad, es una falta de consecución de las expectativas que se habían creado con arreglo a su edad. En cambio, cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, puede conducir a un empeora-miento del rendimiento social y académico. Los estudios epidemiológicos sugieren que la fobia social es más frecuente en las mujeres; sin embargo, cuando se estudian poblaciones clínicas, ambos sexos se muestran igualmente propen-sos, o bien se constata que el trastorno incide más frecuentemente en los varones.

• Prevalencia

Los estudios epidemiológicos han puesto de relieve una prevalencia global para la fobia social que oscila entre el 3 y el 13 %. Estas cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos para cuantificar el malestar clínico o la afectación de la actividad global del individuo y los tipos de situaciones sociales objeto de estudio. En uno de estos trabajos el 20 % de los casos manifes-taba un miedo excesivo a hablar o actuar en público, pero sólo un 2 % aproximadamente parecía experimentar suficiente malestar o afectación general como para poder asegurar que se trataba de una fobial social. En la población general la mayoría de los individuos con fobia social temen ha-blar en público, mientras que un poco menos de la mitad de estos casos confesaba tener miedo de hablar con extraños o conocer a gente nueva. Otros temores relacionados con las actuaciones en público (p. ej., comer, beber o escribir delante de los demás, o permanecer en una sala de espera) parecen menos frecuentes. En los centros asistenciales la gran mayoría de las personas con fobia social sienten temor por más de un tipo de situación social. La fobia social rara vez constituye un motivo de ingreso hospitalario. Entre los pacientes con trastorno de ansiedad en régimen ambula-torio, un 10-20 % presentan igualmente algún tipo de fobia social, si bien estas cifras varían am-pliamente de unos estudios a otros.

• Curso

La fobia social suele aparecer típicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el ante-cedente infantil de timidez o inhibición social. Algunos individuos sitúan el inicio del cuadro al principio de la segunda infancia. La aparición del trastorno puede seguir bruscamente a una expe-riencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de forma lenta e insidiosa. El curso de la fo-bia social acostumbra a ser crónico o continuo. A menudo persiste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el transcurso de la edad adulta. La intensidad del trastorno y sus consecuencias en la actividad diaria del individuo dependen principalmente de los aconteci-mientos vitales estresantes y de las exigencias sociales del lugar o la profesión. Por ejemplo, la fo-bia social puede disminuir cuando el individuo que siente temor por las citas con las chicas logra casarse y volver a aparecer con toda su intensidad si aquél se queda viudo. A veces la fobia so-cial aparece por primera vez cuando el individuo obtiene un ascenso en el trabajo que le obliga, por ejemplo, a hablar a menudo ante el público, cuando nunca antes se había visto en la necesi-dad de tener que hacerlo.

• Patrón familiar

Comparados con la población general, los parientes de primer grado de los individuos con fo-bia social parecen tener más probabilidades de sufrir este trastorno.

• Diagnóstico diferencial

Cuando un individuo experimenta crisis de angustia y evitación de situaciones sociales, suele representar un difícil problema de diagnóstico diferencial. El prototipo de trastorno de angustia con agorafobia se caracteriza por crisis de angustia de aparición inesperada que dan lugar a com-portamientos de evitación de múltiples situaciones que se consideran posibles desencadenantes. El miedo a que los demás presencien cómo uno mismo sufre una crisis de angustia puede motivar la aparición de comportamientos de evitación social en el trastorno de angustia, si bien este trastor-no se caracteriza por crisis de angustia inesperadas cuya aparición no se limita al contexto de las situaciones sociales; no debe efectuarse el diagnóstico de fobia social cuando el único temor so-cial hace referencia a la posibilidad de ser contemplado en plena crisis de angustia. La fobia so-cial se caracteriza por evitación de situaciones sociales en ausencia de crisis de angustia inespera-das y recidivantes. Cuando aparece una de estas crisis, puede adquirir la forma de crisis de an-gustia situacional o bien de crisis de angustia más o menos relacionada con una situación determinada (p. ej., el individuo con temor a pasar apuros al hablar en público tan sólo experi-menta crisis de angustia cuando ha de pronunciar un discurso o se enfrenta a otras situaciones so-ciales). Algunos sujetos acuden a la consulta con cuadros que quedan a medio camino entre am-bos trastornos, y en estos casos el juicio clínico del especialista será fundamental para establecer el diagnóstico más apropiado. Por ejemplo, un individuo que nunca ha sentido miedo a hablar en público presenta una crisis de angustia mientras da una conferencia, y a partir de entonces empie-za a aterrorizarle la idea de tener que volver a dar otra. Si a consecuencia de ello este individuo empieza a sufrir crisis de angustia coincidiendo únicamente con actuaciones ante el público (aun-que el objeto del temor sea la posibilidad de padecer una nueva crisis de angustia), el diagnóstico de fobia social podría ser el más adecuado. Si, por el contrario, el individuo sigue experimentan-do crisis de angustia con independencia de la situación en que se encuentre, cabe afirmar con se-guridad que el diagnóstico correcto es trastorno de angustia con agorafobia. Si se cumplen los cri-terios diagnósticos de la fobia social y del trastorno de angustia a la vez, pueden diagnosticarse ambos trastornos. Por ejemplo, un individuo que toda la vida ha sentido miedo a la mayoría de las situaciones sociales y éste ha dado lugar a múltiples comportamientos de evitación (fobia social) en un momento determinado puede empezar a sufrir crisis de angustia en situaciones no sociales que dan lugar a comportamientos de evitación adicionales (trastorno de angustia con agorafobia). La evitación de situaciones sociales por temor a una posible humillación constituye un rasgo muy prominente en las fobias sociales, pero también aparece en ocasiones en el trastorno de an-gustia con agorafobia y en la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. En las fobias sociales las situaciones que son objeto de evitación se limitan exclusivamente a aquellas en las que el individuo considera que puede ser escrutado por los demás. En la agorafobia sin historia de tras-torno de angustia los temores suelen hacer referencia a un conjunto determinado de situaciones en las que puede o no darse la posibilidad de ser observado y analizado por los demás (p. ej., en-contrarse solo dentro o fuera de casa; cruzar un puente o coger un ascensor; viajar en autobús, tren, coche o avión). Determinar el papel que pueda desempeñar el acompañante es también útil para diferenciar una fobia social de una agorafobia con o sin historia de trastorno de angustia. Los in-dividuos con comportamientos de evitación de tipo agorafóbico prefieren claramente estar acom-pañados por alguien cuando se enfrentan a la situación temida, mientras que en la fobia social el individuo puede presentar una marcada ansiedad de anticipación, pero de forma característica no sufre crisis de angustia cuando está totalmente solo. Una persona con fobia social a las aglomera-ciones tiene miedo de que los demás estén observándole, se halle o no acompañado por alguien, e incluso a veces siente menos ansiedad sin la observación añadida del acompañante. Los niños que presentan un trastorno de ansiedad por separación pueden eludir las situa-ciones sociales por temor a ser separados de la persona que los cuida, por temor a hacer el ri-dículo teniendo que volver precipitadamente a su casa o por temor a requerir la presencia de sus padres en situaciones donde esto está fuera de lugar. En estos casos el diagnóstico aislado de fobia social no está indicado. Los niños con un trastorno de ansiedad por separación suelen encontrarse cómodos en las reuniones sociales que tienen lugar en su propia casa, mientras que en los casos de fobia social los síntomas de ansiedad aparecen en cualquier situación social, tenga o no lugar en el propio hogar del afectado. Aunque el miedo a pasar apuros o ser humillado puede estar presente en el trastorno de an-siedad generalizada o en la fobia específica (p. ej., inquietud por sufrir un desmayo al cortarse y contemplar la sangre), esto no suele constituir el motivo principal del miedo o la ansiedad. Los niños con trastornos de ansiedad generalizada se muestran excesivamente preocupados por su ren-dimiento, se sientan o no evaluados por parte de los demás; en cambio, en la fobia social la clave de la ansiedad radica en la posibilidad de ser observado. En un trastorno generalizado del desarrollo y en el trastorno esquizoide de la personali-dad existe evitación de situaciones sociales debido a una falta de interés por relacionarse con los demás. En cambio, los individuos con fobia social conservan la capacidad de interesarse por las relaciones sociales en el ámbito familiar. En concreto, para realizar el diagnóstico de fobia social en un niño, es necesario que éste haya establecido al menos una relación apropiada a su edad fuera del marco familiar inmediato (p. ej., se siente incómodo en las reuniones sociales con niños de su edad y las evita, pero muestra un notable interés y de hecho se relaciona con un chico de su mis-ma edad). El trastorno de la personalidad por evitación comparte una serie de características con la fobia social, pudiendo casi equipararse a la fobia social generalizada. Por lo tanto, en los indivi-duos con una fobia social generalizada siempre debe considerarse el diagnóstico adicional de tras-torno de la personalidad por evitación. La ansiedad social y el comportamiento de evitación de estas situaciones constituyen carac-terísticas asociadas a muchos otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, tras-torno distímico, esquizofrenia, trastorno dismórfico corporal). Si este tipo de síntomas sólo apare-ce coincidiendo con otro trastorno mental y puede explicarse mejor por su presencia, no debe con-siderarse el diagnóstico adicional de fobia social. Los individuos con fobia social pueden experimentar un empeoramiento de la ansiedad y com-portamientos de evitación cuando presentan una enfermedad médica o un trastorno mental capaz de provocar síntomas potencialmente embarazosos (p. ej., temblores en la enfermedad de Parkin-son, pautas de alimentación anormales en la anorexia nerviosa, obesidad, estrabismo o cicatrices faciales). Sin embargo, si la ansiedad y los comportamientos de evitación de situaciones sociales se limitan a la preocupación derivada de la enfermedad médica o el trastorno mental, no debe diag-nosticarse fobia social. Si los comportamientos de evitación social producen un malestar clínico significativo, puede establecerse el diagnóstico de trastorno de ansiedad no especificado. La ansiedad que suscita actuar en público, el terror a los escenarios y la timidez en reu-niones sociales donde participan personas que no pertenecen al ámbito familiar no deben califi-carse como fobia social a no ser que determinen un acusado deterioro de las actividades del indi-viduo o a un malestar clínico significativo. En los niños es muy frecuente la ansiedad ante acon-tecimientos sociales, especialmente cuando se encuentran en ambientes fuera del marco familiar. Para establecer el diagnóstico de fobia social en un niño es necesario que la ansiedad social se ponga igualmente de manifiesto cuando se encuentra con chicos de su edad y que ésta se prolon-gue más de 6 meses.

Trastorno obsesivo-compulsivo

• Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo es la presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente (Criterio A) lo suficientemente graves como para provocar pérdidas de tiempo significativas (p. ej., el individuo dedica a estas actividades más de 1 hora al día) o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo (Cri-terio C). En algún momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales (Criterio B). Si hay cualquier otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (Criterio D). Este trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfer-medad médica (Criterio E). Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persisten-te que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar signifi-cativos. Esta cualidad intrusa e inapropiada que caracteriza las obsesiones se ha venido a denominar «egodistónica». Este concepto hace referencia a la sensación que tiene el individuo de que el conte-nido de la obsesión es ajeno fuera de su control y no encaja en el tipo de pensamientos que él espe-raría tener. Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera (como sucede en la inserción del pensamiento). Las obsesiones más frecuentes son ideas recurrentes que versan sobre temas como la conta-minación (p. ej., contraer una enfermedad al estrechar la mano de los demás), dudas repetitivas (p. ej., preguntarse a uno mismo si se ha realizado un acto en concreto, como haber atropellado a al-guien con el coche o haber olvidado cerrar la puerta con llave), necesidad de disponer las cosas según un orden determinado (p. ej., intenso malestar ante objetos desordenados o asimétricos), im-pulsos de carácter agresivo u horroroso (p. ej., herir a un niño o gritar obscenidades en una igle-sia) y fantasías sexuales (p. ej., una imagen pornográfica recurrente). Estos pensamientos, impul-sos o imágenes no constituyen simples preocupaciones excesivas por problemas de la vida real (p. ej., inquietud o dificultades del momento, p. ej., económicas, laborales, o escolares); es más, rara vez se relacionan con hechos de la vida real. El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamien-tos o impulsos o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (es decir, compulsiones).

Por ejemplo, un individuo plagado de dudas sobre si ha desconectado el horno, intenta neutrali-zarlas comprobando una y otra vez que efectivamente se encuentra apagado. Las compulsiones se definen como comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter recurrente, cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad o el malestar, pero no propor-cionar placer o gratificación. En la mayoría de los casos la persona se siente impulsada a realizar la compulsión para reducir el malestar que lleva consigo una obsesión determinada o bien para pre-venir algún acontecimiento o situación negativos. Por ejemplo, los individuos que están obsesiona-dos por la posibilidad de contraer una enfermedad pueden aliviar este malestar mental lavándose las manos hasta que se les arruga la piel; los individuos perturbados por la idea de haber olvidado cerrar una puerta con llave pueden sentirse impulsados a comprobar la cerradura cada 5 min; los individuos obsesionados por pensamientos blasfemos no deseados pueden verse aliviados contando del 1 al 10 y del 10 al 1 cien veces por cada uno de estos pensamientos. En algunos casos estos in-dividuos realizan actos fijos o estereotipados acordes con reglas elaboradas de manera idiosincrási-ca sin ser capaces de indicar por qué los llevan a cabo. Por definición, las compulsiones resultan claramente excesivas o no están conectadas de forma racional con las ideas que deben neutralizar o prevenir. Las compulsiones más frecuentes implican tareas de lavado o limpieza, comprobacio-nes, demandas o exigencias de certeza, actos de carácter repetitivo y puesta en orden de objetos. Por definición, los adultos que presentan un trastorno obsesivo-compulsivo reconocen en algún momento del curso del trastorno que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irracionales. Este requisito no se exige en el caso de los niños debido a que, por su edad, puede que no dispongan todavía de la suficiente capacidad cognoscitiva para llegar a conclusiones de este tipo. Sin embargo, incluso en los propios adultos puede observarse un amplio espectro en el nivel de comprensión rela-tivo a la racionalidad de las obsesiones o compulsiones. Algunos individuos se muestran dubitativos sobre la racionalidad de sus obsesiones o compulsiones, y la propia comprensión de este tema puede variar según el momento y el lugar en un mismo sujeto. Por ejemplo, el individuo puede reconocer que su obsesión por la posibilidad de contraer una enfermedad es irracional cuando habla de ello en una «situación segura» (p. ej., en la consulta del terapeuta), pero no dice lo mismo cuando se le fuer-za a coger unas monedas. Es en este momento en que el individuo reconoce la irracionalidad de sus obsesiones o compulsiones cuando puede sentirse dispuesto a resistirlas e incluso puede llegar a in-tentarlo. Al hacerlo, puede invadirle una sensación progresiva de ansiedad o tensión que suele ali-viarse rindiéndose a los actos compulsivos. En el curso del trastorno, y después de repetidos fracasos al intentar resistir las obsesiones o compulsiones, el individuo puede claudicar ante ellas, no volver a desear combatirlas nunca más e incorporar estas compulsiones a sus actividades diarias. Las obsesiones o compulsiones producen un malestar clínicamente significativo, suponen una pér-dida de tiempo notable (ocupan más de 1 hora al día) o interfieren acusadamente con la rutina diaria del individuo, su rendimiento laboral o sus actividades sociales o relacionales. Estas obsesiones o com-pulsiones pueden reemplazar comportamientos productivos y gratificantes y desestructurar enorme-mente la actividad global del individuo. Dado el potencial perturbador que las caracteriza, estas obse-siones suelen ocasionar una disminución del rendimiento personal en las actividades o tareas cognos-citivas que requieren concentración, como son la lecutra o el cálculo mental. Además, muchos individuos acaban evitando objetos o situaciones que suelen provocar obsesiones o compulsiones. Este comportamiento de evitación puede generalizarse y limitar seriamente la actividad global del individuo.

• Especificación

Con poca conciencia de enfermedad. Esta especificación puede emplearse cuando el indi-viduo, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, no reconoce que sus obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

• Síntomas y trastornos asociados

Características descriptivas y trastornos mentales asociados. Con frecuencia existe evi-tación de situaciones que se relacionan con el contenido de las obsesiones, como son la suciedad o la posibilidad de contraer enfermedades. Por ejemplo, un individuo obsesionado por la suciedad puede evitar las salas de espera públicas o estrechar las manos de las personas extrañas. Las preo-cupaciones hipocondríacas son frecuentes, traduciéndose en visitas repetidas al médico para que éste descarte cualquier enfermedad. También puede haber sensación de culpa, sentimientos pato-lógicos de responsabilidad y trastornos del sueño. Cabe observar asimismo un consumo excesivo de alcohol o fármacos sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. La realización de los actos compulsivos puede convertirse en una de las principales actividades diarias del individuo, traduciéndose en pro-blemas conyugales, laborales o sociales. Los comportamientos permanentes de evitación pueden conducir a un confinamiento total del individuo en su propio hogar. El trastorno obsesivo-compulsivo puede asociarse a trastorno depresivo mayor, otros trastornos de ansiedad (fobia específica, fobia social, trastorno de angustia), trastornos alimentarios y tras-torno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Existe una alta incidencia de trastorno obsesivo-compulsivo en el síndrome de la Tourette, con unas cifras que oscilan entre el 35 y el 50 %. Por el contrario, la incidencia de síndrome de la Tourette en individuos con trastorno obsesivo-com-pulsivo es menor, situándose los porcentajes entre el 5 y el 7 %. Un 20-30 % de los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo manifiestan la presencia actual o pasada de tics.

Hallazgos de laboratorio. No se han identificado hallazgos de laboratorio que permitan diagnosticar con seguridad un trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, se han observado alteraciones analíticas en grupos de individuos con trastorno obsesivo-compulsivo en compara-ción con grupos de control. Existen algunos trabajos que demuestran que la administración agu-da de algunos agonistas de la serotonina aumenta los síntomas en algunos individuos que pre-sentan el trastorno. A veces también se observa un aumento de la actividad vegetativa cuando el individuo se enfrenta, bajo control analítico, a situaciones que pueden desencadenar una ob-sesión. Esta reactividad fisiológica disminuye una vez puestos en práctica los actos compul-sivos.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas asociadas. Pueden observar-se problemas dermatológicos debidos a un uso excesivo de agua o detergentes cáusticos en los ac-tos compulsivos de lavado o limpieza.

• Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Los comportamientos rituales acordes con el marco cultural no constituyen por sí mismos un trastorno obsesivo-compulsivo, a no ser que excedan estas normas culturales, tengan lugar en mo-mentos o lugares considerados inapropiados por el resto de la comunidad e interfieran marcada-mente en las relaciones sociales del individuo. Acontecimientos vitales importantes o pérdidas de seres queridos pueden conducir a una intensificación de los actos rituales, adquiriendo éstos la for-ma de obsesión a los ojos de un especialista ajeno al contexto cultural en que tienen lugar. Los trastornos obsesivo-compulsivos en los niños suelen presentarse de forma similar a los de los adultos. Los rituales de lavado, comprobación y puesta en orden de objetos son particularmente frecuentes en los niños. Éstos no suelen pedir ayuda, y los síntomas pueden o no ser de carácter egodistónico. La mayor parte de veces el problema es detectado por los padres, que llevan al niño a la consulta. También se han visto casos de empobrecimiento gradual del rendimiento escolar se-cundario a una afectación de la capacidad para concentrarse. Al igual que los adultos, los niños

son más propensos a realizar los actos rituales en su casa que cuando están con compañeros, pro-fesores o personas desconocidas. El trastorno muestra una incidencia similar en varones y mujeres.

• Prevalencia

Aunque antes se creía que el trastorno obsesivo-compulsivo era relativamente raro en la po-blación general, estudios recientes han estimado una prevalencia global del 2,5 % y una prevalen-cia anual que se sitúa entre el 1,5 y el 2,1 %.

• Curso

Aunque el trastorno obsesivo-compulsivo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de la edad adulta, también puede hacerlo en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los va-rones que en las mujeres: entre los 6 y 15 años para los varones, y entre los 20 y 29 años para las mujeres. La mayor parte de las veces la aparición del trastorno es de carácter gradual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayoría de los individuos presentan un curso crónico con altas y bajas, con exacerbaciones de los síntomas que podrían estar relacionadas con aconteci-mientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones socia-les y ocupacionales. Aproximadamente un 5 % sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes en los períodos intercríticos.

• <